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心衰、、心肾共病、心脏康复迎来重大变革
整理：易艾蓝
2026年8月28日，欧洲心脏病学会（ESC）年会在慕尼黑如期开幕。大会首日，在ESC临床实践指南委员会（CPG）联合主席Ulf Landmesser教授与Stefan James教授的主持下，聚焦核心领域的3部指南和1部共识文件正式亮相，引发全场关注。《2026 ESC心力衰竭管理指南》对分类与治疗体系进行了结构性重塑；《2026 ESC心血管疾病与慢性肾脏病管理指南》（与欧洲肾脏协会联合发布）首次为心肾共病提供独立循证路径；《第五版心肌梗死通用定义》[ESC、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟（WHF）]四大协会联合发布）彻底改革了心梗分型；《2026 ESC心脏康复指南》则将心脏康复提升至与药物治疗同等重要的战略位置。本文将梳理核心内容，以飨读者。
证据分级规则全面更新：所有推荐“重新定级”
要准确理解2026年ESC发布的3部指南和1部共识文件，首先需把握一项贯穿全局的底层变革：证据等级评价体系已完成系统性重构。既往沿用的A、B、C三级证据体系被重新划分为四个层级：
A级：基于多项随机对照试验（RCT）或Meta分析，且要求各项研究在主要结局指标上具有一致结论；
B1级：基于单项设计良好、把握度充分的RCT（疗效优效性检验P<0.05）；
B2级：基于至少两项设计严谨、有效控制主要偏倚来源的非随机研究（疗效优效性检验P<0.005），或基于小型、把握度不足的RCT的Meta分析；
C级：涵盖专家共识等更低级别证据。
此外，诊断试验与预测模型的证据分级标准与本体系完全独立。据此，全部既往推荐均须依照新标准重新定级。需要说明的是，这一过程属于评估尺度转换后的级别对应调整，而非推荐力度本身的升降。例如，某项原为Class I（推荐类别 I 级）、LOE A（证据水平 A 级）的推荐，因新标准对A级证据的门槛提高，可能在新体系中归为B1级，但其临床推荐强度并未改变。因此，临床医生在阅读新指南时，应避免将新旧证据等级进行简单数值对比，而应关注重点推荐本身所依据的证据强度及其适用场景。
《2026 ESC心力衰竭管理指南》：分类、命名与失代偿管理的三重重构
作为本次大会首部亮相的临床指南，《2026 ESC心力衰竭管理指南》在多个维度上进行了重要更新，从心衰分类体系的调整、治疗命名的规范化，到失代偿心衰管理流程的更新，均为临床实践提供了更清晰的决策框架和操作路径。
分类体系简化：HFmrEF取消，LVEF阈值上调至50%
既往针对左心室射血分数（LVEF）处于41%~49%区间的患者，缺乏专门设计的干预性试验，将其单列为一个独立亚型难以提供明确的治疗指导。新版心衰指南取消了“射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）”这一中间类别，将射血分数降低的心衰（HFrEF）LVEF阈值界定为≤50%，射血分数保留的心衰（HFpEF）则定义为LVEF≥50%。
同时，指南正式引入心衰A-D四期分期框架，将“心衰风险期（A期）”与“前临床心衰期（B期）”纳入管理体系，旨在从危险因素和心脏结构异常阶段即启动干预，推动心衰防治关口进一步前移。
治疗命名体系革新：FMT、AMT、GDIT三阶递进
为统一长期以来混用的治疗术语，指南推出全新的三层命名体系：
基础药物治疗（FMT）：适用于一般心衰人群的Class I推荐药物，当前包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）与盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，包括甾体类与非甾体类），覆盖全射血分数谱系，推荐级别均为Class I、LOE A。
附加药物治疗（AMT）：指Class II推荐级别，或虽为Class I推荐但证据主要基于症状、生活质量等软终点的药物，如地高辛（用于LVEF≤40%的症状性HFrEF患者以减少心衰住院）。
指南指导的介入治疗（GDIT）：涵盖ICD、CRT、瓣膜介入、心脏移植等器械与手术策略。
需注意，FMT被定位为动态概念，随着新证据的出现，AMT可升级为FMT，体现治疗推荐持续优化的理念。
失代偿心衰管理：术语更新与流程优化
为准确地反映从慢性稳定状态向症状恶化转变的动态过程，“急性心衰”这一术语被“失代偿性心衰”取代。
在容量管理方面，基于PUSH-EHF试验结果，新版指南正式将利尿剂反应评估纳入推荐流程，可通过尿量或尿钠浓度判断利尿反应，推荐级别为Class IIb、LOE B1。若利尿反应不佳，可考虑将袢利尿剂剂量加倍，或联合静脉乙酰唑胺或口服氢氯噻嗪。此外，指南明确推荐在院内尽早启动SGLT2抑制剂。SGLT2抑制剂不仅作为FMT的组成部分，亦作为促进充血缓解的治疗手段，推荐级别Class I、LOE B1。
在心源性休克管理方面，指南新增多学科休克团队推荐（Class I, LOE C），并基于Danger Shock试验及后续Meta分析，推荐在选择性ST段抬高型心肌梗死后心源性休克患者中使用微轴流泵（Class IIa, LOE B1）。在晚期心衰的早期识别与转诊方面，指南推荐使用“I NEED HELP”与“Rule of Three”两类简易筛查标准。
《2026 ESC心血管疾病与慢性肾脏病管理指南》：STAMP行动纲领落地
心血管疾病与慢性肾脏病（CKD）常同时存在并相互影响，但此前一直缺乏一部针对二者联合管理的独立指南。此次ESC与欧洲肾脏协会（ERA）的首次深度合作发布的《2026 ESC心血管疾病与慢性肾脏病管理指南》填补了这一空白。该指南的核心框架可用“STAMP”一词概括，即筛查（Screening）、分诊（Triage）、处理风险（Address risk）、调整策略（Modified approaches）、规划服务（Planning health services），五个维度环环相扣，构成了心肾共病从早期识别到长期管理的完整闭环。
筛查层面，指南推荐对所有心血管疾病患者进行CKD筛查，具体检测血清肌酐（估算，eGFR)与随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）两项指标。这一推荐传递了明确的实践导向：肾功能评估不能仅停留在血肌酐层面，尿液检测的常规化同样不可或缺。根据eGFR与UACR结果，临床可绘制改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）热图，将患者划分为绿、黄、橙、红四个危险层级，并据此确定后续管理的强度与频次。
治疗启动层面，指南的核心原则是“不等待、不犹豫”。一旦CKD确诊，所有患者均应尽快启动风险修饰治疗，具体药物的选择需依据患者是否合并糖尿病、eGFR水平及UACR程度进行分层决策。/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEi/ARB）为治疗的基石用药；SGLT2抑制剂适用人群广泛，无论患者是否合并糖尿病均可获益；对于合并白蛋白尿的糖尿病肾病患者，可在此基础上叠加GLP-1受体激动剂或非甾体类MRA。指南同时指出，多种药物联合应用时的最佳启动顺序目前尚缺乏直接比较性证据，但明确的原则是：高风险患者应在较短时间内序贯完成多种药物的启动与滴定。血糖与血压的精细调控应在上述风险修饰治疗方案建立之后进行，而非在治疗启动前过度追求指标达标。
在CKD合并心血管疾病的治疗策略调整方面，心衰管理推荐与同期发布的心衰指南保持一致：SGLT2抑制剂作为FMT的核心药物之一，在eGFR>20 mL/min/1.73m²的患者中推荐使用；利尿剂在CKD患者中的使用需更为积极。对于失代偿期心衰合并CKD的患者，袢利尿剂静脉给药的起始剂量建议为院外口服维持量的2~2.5倍，并推荐早期联合使用乙酰唑胺或噻嗪类利尿剂以增强利尿效果。
抗凝治疗策略依据eGFR水平进行分层推荐：当eGFR >30 mL/min/1.73m²时，直接口服抗凝药（DOACs）优先于维生素K拮抗剂；当eGFR介于15~29 mL/min/1.73m²之间时，口服Xa因子抑制剂为首选；当eGFR <15 mL/min/1.73m²或患者已接受透析治疗时，抗凝方案的制定需高度个体化，综合权衡血栓风险与出血风险后决策。
关于对比剂相关急性肾损伤（CI-AKI），指南明确指出：不应因担忧对比剂风险而延迟必要的冠脉介入或影像学检查。CI-AKI导致永久性肾损害的发生率极低，其潜在风险远小于延迟诊疗所增加的心血管事件风险。
《第五版心肌梗死通用定义》：告别数字分型，走向病理分类
这是ESC、ACC、AHA与WHF首次联合发布的国际共识文件，由12个国家的多学科专家共同撰写，并首次纳入患者代表参与审阅。
1、核心变更：三种临床类型取代既往1~5型分型
原发性心肌梗死：患者自发就诊，由急性冠脉病理改变所致，包括动脉粥样硬化血栓形成、自发性冠脉夹层、冠脉栓塞或血管痉挛等。
继发性心肌梗死：继发于其他急性疾病（如严重感染、快速性心律失常、低血压等），因心肌氧供需失衡暴露了潜在的阻塞性冠脉疾病，或导致新发心室功能损害。
操作相关性心肌梗死：心脏操作（PCI或CABG）后30天内，因即刻冠脉/桥血管闭塞或后期支架/桥血管失败所致。
三类心梗的临床诊断均需同时满足以下两方面证据：其一，急性心肌损伤的生物标志物证据，即肌钙蛋白出现升高和/或降低，且至少一次检测值超过性别特异性第99百分位上限值；其二，心肌缺血的临床证据，包括缺血症状、心电图缺血性改变或病理性Q波形成。
在影像学确认层面，原发性心梗需经冠脉影像证实存在急性冠脉病理改变；继发性心梗需经影像学证实存在阻塞性冠心病（非急性病变）或缺血性室壁运动异常；操作相关性心梗则需同时具备冠脉并发症的影像学证据与同区域新发室壁运动异常。
2、性别特异性阈值与ICD-11编码
新定义明确推荐采用性别特异性的肌钙蛋白第99百分位上限值，以避免因女性肌钙蛋白基线水平低于男性而造成的系统性漏诊。同时，新定义与WHO合作设计了配套的ICD-11编码（BA41.0原发性/BA41.1继发性/BA41.1+后缀操作相关），为未来流行病学监测与全球疾病负担评估奠定了基础。此外，针对低资源地区，新指南还提供了生物标志物或影像学检查不可及条件下的简化诊断路径。
《2026 ESC心脏康复指南》：心脏康复从“可选项”变为“必选项”
首部独立的ESC心脏康复临床实践指南的发布，标志着心脏康复从既往的辅助措施正式提升为与药物治疗、器械介入并重的核心治疗手段之一。
适应证：全病种覆盖，不因共病排除
指南推荐的心脏康复适应人群包括急性冠脉综合征（ACS）、慢性冠脉综合征、HFrEF（Class I，LOE B1）、HFpEF（Class I，LOE B1）、晚期心衰及 左心室辅助装置（LVAD）术后、心脏移植术后（Class I，LOE B1）、经导管主动脉瓣植入术（TAVI）或外科瓣膜术后、成人先天性心脏病、 植入式心律转复除颤器（ICD）或心脏再同步化治疗（CRT）植入术后（Class I，LOE B1），以及房颤、肺动脉高压、肿瘤心脏毒性治疗患者（Class IIa）。值得关注的是，指南明确提出：有心脏康复指征的患者，即使合并衰弱或多重共病，仍应接受心脏康复（Class I，LOE C）。这一推荐直接回应了临床实践中以共病为由选择性排除患者的普遍现象。
核心框架：ICF功能分类 + PROs评估
在评估体系方面，指南强烈推荐采用WHO《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）框架进行个体化评估，该框架涵盖身体结构与功能、活动能力、社会参与三个维度。同时，患者报告结局（PROs）被推荐用于所有心脏康复患者，以监测疾病进展、评估干预效果、促进医患沟通与共同决策。
实施模式：三类并举，以患者为中心
在实施模式上，中心式康复、居家式康复（数字化增强）与混合模式均获推荐。现有证据表明，三种模式在改善患者预后方面无显著差异，因此模式选择应基于患者偏好、临床需求及医疗资源可及性，通过医患共同决策确定。
参与率提升：全链条解决方案
全球心脏康复的临床利用率严重不足，对此指南提出了多层次干预策略，包括：主诊医师主动推荐（Class I，LOE B2）、自动转诊系统（Class I，LOE B2）、发出初评邀请（Class I，LOE B2）及增加项目可及性（Class I，LOE C）。四项措施相互衔接，形成从识别、转诊到入组的完整路径，为系统性提升心脏康复参与率提供了标准化方案。
此外，心脏康复的核心组成部分并非局限于运动训练，而是涵盖多维度的综合干预措施，包括：营养与体重管理、戒烟干预、性健康咨询、心理支持、衰弱与共病管理、环境因素评估与干预，以及重返工作岗位指导等。
结语
三部指南和一部共识文件虽各自独立，彼此间却存在内在呼应。从心衰分期到心肾联合，从心梗分型重构到康复体系建立，其递进逻辑清晰可辨：疾病管理的前端不断向预防延伸，后端向功能恢复拓展，中间环节则朝着精准化与多学科协作演进。这样的格局提示临床医生，单一的诊断技术或药物方案已不足以应对日趋复杂的疾病谱系，真正的挑战在于如何将不同维度的证据整合到同一患者的全周期管理中。指南提供了框架，而如何将其转化为日常诊疗中的具体行动，有待每一位临床工作者在实践中作答。
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责任编辑：银子
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